До недавнего времени операции на суставах означали обширные разрезы, даже когда требовалось выполнить совсем небольшую манипуляцию. Около двадцати лет назад все начало меняться, этому способствовало внедрение в клиническую практику нового современного оборудования и специальных инструментов.

Артроскопия

Термин артроскопия дословно означает смотреть внутрь сустава. За последние годы, на рынок выпущено огромное количество специализированных инструментов, с помощью которых можно решить широкий круг хирургических задач внутри сустава. Применение артроскопии произвело революцию в хирургии суставов.

АНАТОМИЯ

Артроскопия наиболее часто используется для диагностики и лечения коленного и плечевого сустава. Когда артроскопия впервые была применена в 70-80 годах, она была использована, прежде всего, чтобы заглянуть внутрь коленного сустава и поставить диагноз. Сегодня артроскопия используется для выполнения широкого спектра хирургических реконструктивных процедур внутри суставов.

Операция на колене

Артроскоп увеличивает изображение и позволяет хирургу видеть лучше и яснее. Артроскоп позволяет хирургу выполнять операции, используя при этом микро надрезы в области сустава. Это приводит к уменьшению повреждения нормальных тканей и сокращает период заживления. Но помните, артроскоп это всего лишь инструмент. Результат, который Вы ожидаете от операции зависит от того, что случилось с Вашим суставом, какая хирургическая процедура была сделана, чтобы решить проблему в суставе а также Ваши усилия по реабилитации после операции.

АРТРОСКОПИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Операция обычно производится под спинномозговой анестезией. В день операции ничего нельзя пить, от еды стоит воздержаться с вечера предшествующего дня. В операционной нижняя конечность фиксируется в специальном фиксирующем устройстве. Оно позволяет манипулировать Вашей ногой во время операции, сгибать и разгибать.

Артроскопия

Лицо пациента отделено специальной шторкой от стерильного пространства, в котором работает хирург.

Вокруг операционного стола будет находиться много специального оборудования: мониторы, камеры, источники света, силовое оборудование и хирургические инструменты. Операции на коленном суставе выполняются под жгутом, это позволяет хорошо разглядеть внутрисуставные структуры.

Операция начинается с того, что хирург делает два прокола в области колена, которые называются порталы. Через эти порталы артроскоп и хирургические инструменты размещаются внутри сустава.

Артроскопия коленки

Тщательное расположение порталов предохраняет от повреждения нервов и сосудов. Через специальный насос в полость сустава нагнетается физиологический раствор, с потоком жидкости вымываются поврежденные ткани, и улучшается обзор внутри сустава.

Артроскоп небольшая металлическая трубка с линзами внутри, которая используется, чтобы осматривать внутреннее устройство суставов.

Артроскоп

Артроскоп очень похож на карандаш толщиной 4 мм и длинной около 20 см. К артроскопу подсоединяется световод, через который в полость сустава подается яркий ксеноновый свет. Артроскоп подключен к камере с внешней стороней. Телекамера проецирует изображение изнутри коленного сустава на монитор возле хирурга. Хирург смотрит на экран и передвигает артроскоп к различным местам внутри коленного сустава.

ПКС колена

За годы, прошедшие после изобретения артроскопа, было разработано великое множество инструментов для выполнения различных хирургических вмешательств. Действия инструментов в суставе контролируются артроскопом.

Мениск колена

Сегодня многие хирургические вмешательства, которые когда то требовали больших разрезов, с помощью современных инструментов можно выполнить через проколы кожи. Например, удалить мениск возможно через прокол длинной 4 мм, тогда как раньше использовали доступы длинной до 5 см.

После того как артроскопия окончена, будут наложены швы на кожу и специальное компрессионное белье.

Артроскопия коленного сустава чаще всего выполняется амбулаторно, то есть пациент может уйти домой в тот же день. Более сложные операции по реконструкции связок могут потребовать короткого пребывания в больнице, это позволит контролировать врачам боль после операции и более тщательно следить за больным. При реконструктивных операциях возможно потребуется носить коленный ортез в течении нескольких недель.

Брейс

Бандаж способствует скорейшему заживлению тканей внутри сустава. Иногда требуется ходить на костылях первые дни после операции, что также способствует заживлению после операции.

АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Коленный сустав формируется нижним концом бедренной кости, верхней третью большеберцовой кости и надколенником. Надколенник расположен на передней поверхности сустава, это самая крупная сесамовидная кость организма.

Анатомия колена

Надколенник входит в состав разгибательного аппарата коленного сустава. В разгибательный аппарат также входит четырехглавая мышца и ее сухожилие, а также собственная связка надколенника. При сокращении четырехглавой мышцы, ее сухожилие осуществляет тягу за надколенник, который через собственную связку соединен с большеберцовой костью, таким образом происходит разгибание в коленном суставе.

Колено человека

При повреждении разгибательного аппарата пациент не может поднять ногу.

Коленный сустав окружен водонепроницаемой капсулой. Капсула состоит из соединительной ткани, а изнутри выстлана синовиальной оболочкой, которая продуцирует специальную внутрисуставную смазку.

Коленка

Когда во время операции капсула сустава заполняется стерильным физиологическим раствором и растягивается, хирург может ввести в сустав артроскоп, включить камеру и свет и увидеть все его внутреннее пространство. При артроскопии хирург может осмотреть почти все, что находится внутри сустава, в том числе суставные поверхности большеберцовой кости, бедра и надколенника, оба мениска, две крестообразные связки и синовильную оболочку сустава.

Существует по одному мениску на каждой стороне коленного сустава.

Медиальный мениск находится на внутренней стороне коленного сустава, латеральный - на наружной. Мениск это хрящевая структура С-образной формы. Мениски действуют как амортизаторы в колене.

Мениски формируют своеобразную прокладку между суставными поверхностями костей составляющих коленный сустава, они помогают распределить силы, передающиеся через коленный сустав.

Схема коленки

Ученые установили, что при ходьбе на коленный сустав действуют силы в два раза превышающие вес тела человека, а при беге более чем в восемь раз. Наибольшее давление испытывает задняя часть мениска, также называемая задний рог. Суставной хрящ это гладкая, скользкая ткань, которая покрывает концы костей, составляющие коленный сустав.

Суставной хрящ

Суставной хрящ позволяет скользить двум костям друг относительно друга без ущерба для них. Мениск защищает суставной хрящ от излишнего давления, что предотвращает развитие повреждений и дегенерации хряща и соответственно уменьшает риск развития артроза коленного сустава.

Артроз

Также мениск добавляет стабильность в коленном суставе. Мениск увеличивает глубину плоской суставной площадки большеберцовой кости, что и создает дополнительную стабильность при движениях.

Анатомия мениска

Передняя крестообразная связка находится в центре коленного сустава, она соединяет бедренную и большеберцовую кость.

ПКС

Передняя крестообразная связка является основным стабилизатором коленного сустава. ПКС ограничивает запредельное смещение голени кпереди относительно бедра, предупреждает подвывихи и неустойчивость в коленном суставе при ходьбе, беге и прыжках. Когда передняя крестообразная связка повреждена, развивается передняя нестабильность коленного сустава. Если при травме голень смещается слишком сильно кпереди относительно бедра, может произойти повреждение передней крестообразной связки.

Травма ПКС

Передняя крестообразная связка натягивается и становится жесткой, когда колено выпрямлено или разогнуто. Поэтому при вынужденном переразгибании в коленном суставе, связка может быть оторвана от места крепления. Передняя крестообразная связка также может быть повреждена, если происходит сильное скручивание в колене, например во время игры в футбол или при прямом ударе по наружной поверхности коленного сустава.

Если связка повреждена, пациент ощущает "подламывание" или "подкашивание" ноги при ходьбе, особенно на неровной поверхности. Очень часто вместе с передней крестообразной связкой разрывается медиальная коллатеральная связка коленного сустава и медиальный мениск.

Связки ПКС

Задняя крестообразная связка находится в задней части колена и перекрещивается с передней крестообразной связкой в центре сустава. Она соединяет заднюю поверхность большеберцовой кости и бедренную кость.

Задняя крестообразная связка является одним из основных стабилизаторов коленного сустава, и ее функция предотвращать запредельное смещение голени назад относительно бедра при движениях. Повреждение задней крестообразной связки (ЗКС) гораздо более редкое повреждение, чем разрыв ПКС.

Артроскопия плечевого сустава обычно производится под эндотрахеальным наркозом, в некоторых случаях достаточной может быть и проводниковая анестезия. В день операции ничего нельзя пить, от еды стоит воздержаться с вечера предшествующего дня. В операционной верхняя конечность фиксируется в специальном фиксирующем устройстве. Оно позволяет манипулировать Вашей рукой во время операции, сгибать и разгибать.

Артроскопия плеча

Лицо пациента отделено специальной шторкой от стерильного пространства, в котором работает хирург.

Вокруг операционного стола будет находиться много специального оборудования: мониторы, камеры, источники света, силовое оборудование и хирургические инструменты.

Операция начинается с того, что хирург делает три надреза в области плеча, которые называются порталы. Через эти порталы артроскоп и хирургические инструменты размещаются внутри сустава.

Порт плеча

Тщательное расположение порталов предохраняет от повреждения нервов и сосудов. Через специальный насос в полость сустава нагнетается физиологический раствор, с потоком жидкости вымываются поврежденные ткани, и улучшается обзор внутри сустава.

Артроскоп небольшая металлическая трубка с линзами внутри, которая используется, чтобы осматривать внутреннее устройство суставов.

Артроскоп

Артроскоп очень похож на карандаш толщиной 4 мм и длинной около 20 см. К артроскопу подсоединяется световод, через который в полость сустава подается яркий ксеноновый свет. Артроскоп подключен к камере с внешней стороны. Телекамера проецирует изображение изнутри коленного сустава на монитор возле хирурга. Хирург смотрит на экран и передвигает артроскоп к различным местам внутри коленного сустава.

Суставная губа

За годы, прошедшие после изобретения артроскопа, было разработано великое множество инструментов для выполнения различных хирургических вмешательств. Действия инструментов в суставе контролируются артроскопом.

Сегодня многие хирургические вмешательства, которые когда то требовали больших разрезов, с помощью современных инструментов можно выполнить через проколы кожи. Например, зафиксировать суставную губу возможно через прокол длиной 4 мм, а раньше использовали доступы длиной до 10 см.

Фиксация плеча

После того как артроскопия окончена, будут наложены швы на кожу.

Артроскопия плечевого сустава может потребовать короткого пребывания в больнице, это позволит контролировать врачам боль после операции и более тщательно следить за общим состоянием больного. При реконструктивных операциях, возможно, потребуется носить ортез в течение нескольких недель.

Брейс плеча

Бандаж способствует скорейшему заживлению тканей внутри сустава.

АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

Плечевой сустав образуют плечевая кость, лопатка, ключица. Часть лопатки, называемая акромион, образует как бы крышу плечевого сустава. Верхний конец плечевой кости называется головкой. Головка помещается в небольшую по площади и неглубокую суставную впадину.

Схема плеча человека

Суставная впадина является частью лопатки. Между костными образованиями лопатки натянуты прочные связки (коракоидоакромиальная, акромиальноключичная и клювовидноключичная), которые добавляют стабильность суставу. Однако в некоторых случаях они же могут способствовать повреждению ротаторной манжеты.

Акромиально ключичная связка

Вращательная манжета плеча состоит из жесткой волокнистой ткани. Вращательная или ротаторная манжета охватывает плечевой сустав. Манжету образуют четыре сухожилия, которые соединены с четырьмя мышцами (надостная, подостная, круглая, подлопаточная). Эти мышцы поворачивают плечо кнаружи или вовнутрь. Наряду с дельтовидной мышцей они также помогают поднять руку от тела.

Лопаточная область

Вращательная манжета плеча скользит между головкой плеча и акромином, когда мы поднимаем руку. Между ротаторной манжетой и акромионом находится специальная бурса. Бурса обеспечивает уменьшение трения между двумя трущимися поверхностями. Она как бы смазывает поверхность манжеты, защищая ее от трения с акромином.

Ключица

Если пространство между акромионом и плечевой костью в связи с различными причинами сужается, а движения конечности происходят снова и снова изо дня в день, манжета может ущемляться. Подобное ущемление происходит при импиджмент синдроме. Импиджмент синдром - это состояние, которое характеризуется соударением головки плечевой кости, акромионом и клювовино-акромиальной связкой.

Импинджмент

Со временем в результате постоянного травмирования при импиджмент синдроме происходит повреждение и ослабление ротаторной манжеты.

Плечевой сустав по форме шаровидный, однако, впадина, в которую помещена головка плечевой кости (шар), чрезвычайно маленькая и мелкая по сравнению с последней, таким образом плечевой сустав по своей сути нестабилен. Чтобы компенсировать небольшой размер суставной впадины лопатки относительно размера головки плечевой кости, по краю впадины расположен ободок из хряща называемый суставной губой.

Повреждение Банкарта

Роль губы заключается в том, чтобы углубить суставную впадину для обеспечения большей конгруэнтности в суставе при движениях. Суставная губа делает плечевой сустав более стабильным, что допускает очень широкий объем движений верхней конечности. Когда в результате различных причин суставная губа повреждается, стабильность плечевого сустава может нарушаться. Повреждение Банкарта чаще всего характеризуется отрывом губы от суставной впадины. Это обычно вызвано вывихом плечевой кости кпереди и вперед.

Вывих плечевого сустава

Повреждение хряща

Хрящевая ткань – важная амортизирующая структура коленного сустава. Гиалиновый хрящ покрывает мыщелки костей, препятствуя их истиранию. Волокнистый хрящ образует такие элементы, как мениски коленного сустава, смягчающие нагрузку при его сгибании и разгибании. Именно хрящевая ткань, так или иначе, задействована практически при любом заболевании колена.

Что бывает с хрящевой тканью?

Повреждение менисков, хрящей крупных костей может быть спровоцировано разными факторами. Повреждение может развиваться стремительно, как при травме, или постепенно, в течение многих лет, как при артрозе колена.

Факторы, способствующие повреждению хряща:

  • Нарушение кровоснабжения, которое провоцирует дегенеративные изменения в хрящевой ткани коленного сустава. Ярким примером является болезнь Кеннинга, в результате которой формируется участок асептического некроза костной ткани  и хряща на мыщелке бедренной кости. Нарушение кровообращения может отчасти служить причиной и артроза колена – структура хряща в силу недостатка питательных веществ становится менее плотной, возникают трещины.
  • Хронические деструктивные изменения – прежде всего, гонартроз. Такие процессы могут иметь посттравматическую природу, особенно, при постоянном воздействии повреждающего агента – будь то «суставная мышь» в полости сустава, привычный вывих надколенника или лишний вес.
  • Травмы колена – острые состояния: разрыв мениска, сильное сдавление хрящей, вызывающее перерождение тканей. Из-за особенностей кровоснабжения разрывы не заживают самостоятельно, часто требуя операции на колене.
  • Естественный износ – как и любая ткань, хрящ со временем теряет свои свойства. Постоянная нагрузка способствует истиранию поверхностей, возрастные изменения обмена веществ провоцируют отложения солей. В наших силах – замедлить этот процесс.

Выделяют несколько стадий, в зависимости от силы повреждения хряща коленного сустава. На первом этапе изменения часто обратимы – помогают физиотерапия, внутрисуставные инъекции, и хрящ может восстановиться. Дальнейшее развитие болезни ведет к появлению трещин и эрозий, а дальше – и глубоких повреждений, лечением которых может быть только операция на колене. На последней стадии наблюдается полное истирание хряща и обнажение кости, что провоцирует боль в колене при движении и может быть причиной серьезной деформации скелета. В этом случае требуется эндопротезирование.

Лечение повреждений хрящевой ткани коленного сустава разноплановое, схема подбирается в зависимости от особенностей и стадии заболевания.

  • Лазерная шлифовка поверхности хряща – в ходе артроскопии обрабатывается эрозированная поверхность хряща для предотвращения трещин и сколов.
  • Артроскопическое иссечение поврежденных тканей и удаление суставных мышей.
  • Пересадка хряща и, при необходимости, костной ткани, что требуется, например, при болезни Кеннинга.
  • Реабилитационные мероприятия, направленные на нормализацию кровообращения и циркуляцию суставной жидкости в коленном суставе, эффективные против боли в колене.
  • Внутрисуставные инъекции препаратов для восстановления хрящевой ткани.